Inscription Stage “prête à me défendre”

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Gymnase Françoise Lhuillier
2 rue d’Aquitaine, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy
Direction Gymnase de Brabois

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Nous tenons à vous enseigner les meilleures techniques de self défense. Les questions ci-dessous permettrons de mieux cerner vos besoins.

Où avez-vous entendu parler des stages de self defense de Patrick Petitjean ?

Qu'est-ce qui vous motive particulièrement dans l'apprentissage de la Self Defense ?

Questionnaire Santé

Toutes les informations collectées restent confidentielles et n'ont que pour vocation votre bien-être et un meilleur suivi.

Souffrez-vous ou avez-vous souffert de problèmes cardio-vasculaires ?

Souffrez-vous ou avez-vous souffert d’une maladie de longue durée ?

Souffrez-vous ou avez-vous souffert de problèmes de dos (squelettique ,musculaire ou tendineux) ? Si oui précisez ci-dessous.

Précisions

Validation

Signature

Je soussignée certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus